Titre [*]

Nom [*]

Prénom [*]

Date de naissance [*]

Nationalité

Lieu de naissance

Nom de naissance

Autres prénoms

Niveau scolaire 2024-2025

Etabl. scolaire 2024-2025

Ou saisie libre

Catégorie socio-professionnelle

Profession précise

Employeur

cocher cette case si l'élève est responsable légal

Titre [*]

Nom [*]

Prénom [*]

Lien de parenté

Adresse voie [*]

Complément adresse (résidence, batiment, etc.)

C postal [*]

Commune [*]

Pays

CONTACTS

Libellé tél. 1 [*]

Libellé tél. 2

Libellé tél. 3

Personne à contacter en cas d'urgence

Numéro téléphone

Répéter l'adresse mail svp [*]

Numéro téléphone 1 [*]

Numéro téléphone 2

Numéro téléphone 3

Adresse mail [*]

Lieu naissance [*]

Date naissance [*]

Numéro téléphone 4

Libellé tél. 4

Libellé tél. 5

Libellé tél. 6

Numéro téléphone 5

Numéro téléphone 6

SCOLARITE GENERALE 2024-2025 (si scolarisé-e)

ELEVE

RESPONSABLE LEGAL 2 (facultatif)

CONTACTS PERSONNELS ELEVE

Titre

Nom

Prénom

Lien de parenté

Adresse voie

Complément adresse (résidence, batiment, etc.)

C postal

Commune

Pays

lui adresser une copie des courriers

CONTACTS

Libellé tél. 1

Numéro téléphone 1

Libellé tél. 2

Numéro téléphone 2

Libellé tél. 3

Numéro téléphone 3

Adresse mail

Dans le cas où l'adresse du 2e responsable est la même que celle indiquée plus haut, il est inutile de la répéter ici !

Libellé tél. 1

Numéro téléphone 1

Libellé tél. 2

Numéro téléphone 2

Adresse mail

CONTACTS MEDICAUX

Nom du médecin traitant

Ou organisme médical (hôpital, etc.)

Numéro téléphone

N'indiquer ici que des informations non déjà présentes dans le cadre "RESPONSABLE LEGAL"

RESPONSABLE LEGAL

Discipline souhaitée n° 1 [*]

Niveau présenté [*]

Discipline souhaitée n° 2

Niveau présenté

Discipline souhaitée n° 3

Niveau présenté

Pour chaque discipline pratiquée, indiquez le niveau ou le nombre d'années et les lieux d'enseignement

Si vous avez d'autres enfants déjà inscrits dans notre structure, veuillez l'indiquer ici, également (noms-prénoms)

J'ai bien noté que mon inscription ne sera définitive qu'en fonction des places disponibles et après réception du paiement de votre scolarité.

J'ai pris connaissance du règlement intérieur des Ateliers Musicaux.

Je m’engage pour l’année, toute année commencée est due. Seul.e.s les élèves en première année sont autorisé.e.s à abandonner à la fin du premier trimestre. Abandon autorisé en cas de maladie ou déménagement.

Le bouton ci-après vous permet d'enregistrer votre demande afin qu'elle soit examinée par l'administration des Ateliers Musicaux.

SITUATION PROFESSIONNELLE (si non scolarisé-e)

VOEUX

PRATIQUES ARTISTIQUES ANTERIEURES (Instruments et formation musicale)

ACCEPTATION DES CONDITIONS

AUTORISATION

Droit à Image : autorisé la prise de photo, vidéo [*]

non

oui

Autorisation de sortie seul [*]

oui

non

Demande d'inscription

Légende : information [*] = obligatoire