Légende :
information [*] = obligatoire
Demande d'inscription
Titre [*]
Monsieur
Madame
Mademoiselle
Nom [*]
Prénom [*]
Date de naissance [*]
Nationalité
Lieu de naissance
Niveau scolaire 2022-2023
3ème
4ème
5ème
6ème
C.E.1
C.E.2
C.M.1
C.M.2
C.P.
maternelle
première
seconde
supérieur
terminale
Etabl. scolaire (sélection dans la liste déroulante à gauche ou texte libre à droite)
Catégorie socio-professionnelle
Inconnu
Artisans
Commerçants - Restaurateurs.rices & assimilés
Professions Libérales
Professeurs & Assimilés
Professions Art & Spectacle - Auteurs.rices
Salariés Privés
Salariés Secteur Associatif
Fonctionnaires
Au Foyer
Retraités
Chômeurs
Sans activité
Profession précise
Employeur
cocher cette case si l'élève est responsable légal
Titre [*]
Monsieur
Madame
Mademoiselle
Nom [*]
Prénom [*]
Lien de parenté
CONTACTS
Adresse postale ligne 1 [*]
Adresse postale ligne 2
C postal [*]
Commune [*]
Pays
Libellé tél. 1 [*]
Numéro téléphone 1 [*]
Libellé tél. 2
Numéro téléphone 2
Libellé tél. 3
Numéro téléphone 3
Adresse mail [*]
Adresse mail [*]
Personne à contacter en cas d'urgence
Numéro téléphone
Répéter l'adresse mail svp
SCOLARITE GENERALE 2022-2023 (si scolarisé-e)
ETAT-CIVIL
ELEVE
RESPONSABLE LEGAL 2 (facultatif)
CONTACTS PERSONNELS ELEVE
Titre
Monsieur
Madame
Mademoiselle
Nom
Prénom
Lien de parenté
Adresse postale ligne 1
Adresse postale ligne 2
C postal
Commune
Pays
lui adresser une copie des courriers
CONTACTS
Libellé tél. 1
Numéro téléphone 1
Libellé tél. 2
Numéro téléphone 2
Libellé tél. 3
Numéro téléphone 3
Adresse mail
Dans le cas où l'adresse du 2e responsable est la même que celle indiquée plus haut, il est inutile de la répéter ici !
Libellé tél. 1
Numéro téléphone 1
Libellé tél. 2
Numéro téléphone 2
Adresse mail
CONTACTS MEDICAUX
Nom du médecin traitant
Ou organisme médical (hôpital, etc.)
Numéro téléphone
N'indiquer ici que des informations non déjà présentes dans le cadre "RESPONSABLE LEGAL"
RESPONSABLE LEGAL
ADRESSE ET CONTACTS DU RESPONSABLE LEGAL
Discipline souhaitée n° 1 [*]
1,2,3 Jouons Initiation Musicale
Acc. Nomades - Ensembles classiq. variét
Accordéon
Acoustic band Jazz New orleans
Alto
Bakhtali-chorale Adulte
Banjo
Basse électrique
Batterie
Chant
Chorale enfant
Clarinette
Contrebasse
DEMOS la Suite
Eveil Musical 5 ans
Eveil musical 3 / 4 ans
Flash Jazz
Flûte traversière
Form Mus Ado débutant / semi deb
Form Mus Adulte débutant / semi deb
Formation Musicale
Groove big band funck
Guitare
Guitare 2e cycle
Luth renaissance
Macadanse-Fanfare
Musique de chambre
Orchestre Adulte Débutant
Orchestre Traverse
Piano
Piel Canela latin jazz
Saxophone
Saxophone 2e cycle
Stage Trombone
SuperBoîteAMusique Orchestre 6-9 ans
Teen Band Orchestre 9-13 ans
Trombone
Trompette
Ukulélé
Violon
Violon bulgare (Gadulka)
Violoncelle
Yakajouer 14-16ans
Yemajazz - ensemble Jazz
Niveau présenté [*]
1 an de pratique révolue
1ère année de pratique - débutant
2 ans de pratique révolus
3 ans de pratique révolus
4 ans de pratique révolus
5 ans de pratique révolus
6 ans de pratique
7 ans de pratique révolus
8 ans de pratique révolus
9 ans de pratique et plus
Cursus Loisir
Cursus Loisir 1h hebdo
Cours Duo 45min
Cours Duo 1h (à 2 élèves)
Discipline souhaitée n° 2
1,2,3 Jouons Initiation Musicale
Acc. Nomades - Ensembles classiq. variét
Accordéon
Acoustic band Jazz New orleans
Alto
Bakhtali-chorale Adulte
Banjo
Basse électrique
Batterie
Chant
Chorale enfant
Clarinette
Contrebasse
DEMOS la Suite
Eveil Musical 5 ans
Eveil musical 3 / 4 ans
Flash Jazz
Flûte traversière
Form Mus Ado débutant / semi deb
Form Mus Adulte débutant / semi deb
Formation Musicale
Groove big band funck
Guitare
Guitare 2e cycle
Luth renaissance
Macadanse-Fanfare
Musique de chambre
Orchestre Adulte Débutant
Orchestre Traverse
Piano
Piel Canela latin jazz
Saxophone
Saxophone 2e cycle
Stage Trombone
SuperBoîteAMusique Orchestre 6-9 ans
Teen Band Orchestre 9-13 ans
Trombone
Trompette
Ukulélé
Violon
Violon bulgare (Gadulka)
Violoncelle
Yakajouer 14-16ans
Yemajazz - ensemble Jazz
Niveau présenté
1 an de pratique révolue
1ère année de pratique - débutant
2 ans de pratique révolus
3 ans de pratique révolus
4 ans de pratique révolus
5 ans de pratique révolus
6 ans de pratique
7 ans de pratique révolus
8 ans de pratique révolus
9 ans de pratique et plus
Cursus Loisir
Cursus Loisir 1h hebdo
Cours Duo 45min
Cours Duo 1h (à 2 élèves)
Discipline souhaitée n° 3
1,2,3 Jouons Initiation Musicale
Acc. Nomades - Ensembles classiq. variét
Accordéon
Acoustic band Jazz New orleans
Alto
Bakhtali-chorale Adulte
Banjo
Basse électrique
Batterie
Chant
Chorale enfant
Clarinette
Contrebasse
DEMOS la Suite
Eveil Musical 5 ans
Eveil musical 3 / 4 ans
Flash Jazz
Flûte traversière
Form Mus Ado débutant / semi deb
Form Mus Adulte débutant / semi deb
Formation Musicale
Groove big band funck
Guitare
Guitare 2e cycle
Luth renaissance
Macadanse-Fanfare
Musique de chambre
Orchestre Adulte Débutant
Orchestre Traverse
Piano
Piel Canela latin jazz
Saxophone
Saxophone 2e cycle
Stage Trombone
SuperBoîteAMusique Orchestre 6-9 ans
Teen Band Orchestre 9-13 ans
Trombone
Trompette
Ukulélé
Violon
Violon bulgare (Gadulka)
Violoncelle
Yakajouer 14-16ans
Yemajazz - ensemble Jazz
Niveau présenté
1 an de pratique révolue
1ère année de pratique - débutant
2 ans de pratique révolus
3 ans de pratique révolus
4 ans de pratique révolus
5 ans de pratique révolus
6 ans de pratique
7 ans de pratique révolus
8 ans de pratique révolus
9 ans de pratique et plus
Cursus Loisir
Cursus Loisir 1h hebdo
Cours Duo 45min
Cours Duo 1h (à 2 élèves)
Pour chaque discipline pratiquée, indiquez le niveau ou le nombre d'années et les lieux d'enseignement
Si vous avez d'autres enfants déjà inscrits dans notre structure, veuillez l'indiquer ici, également (noms-prénoms)
SITUATION PROFESSIONNELLE (si non scolarisé-e)
VOEUX
PRATIQUES ARTISTIQUES ANTERIEURES (Instruments et formation musicale)
Et AUTRE(S) ELEVE(S) DEJA INSCRITS
AUTORISATIONS
Droit à Image : autorisé la prise de photo, vidéo [*]
oui
non
Autorisation de sortie seul [*]
oui
non
ACCEPTATION DES CONDITIONS
J'ai bien noté que mon inscription ne sera définitive qu'en fonction des places disponibles et après réception du paiement de votre scolarité.
J'ai pris connaissance du
règlement intérieur
des Ateliers Musicaux.
Je m’engage pour l’année, toute année commencée est due. Seul.e.s les élèves en première année sont autorisé.e.s à abandonner à la fin du premier trimestre. Abandon autorisé en cas de maladie ou déménagement.
Le bouton ci-après vous permet d'enregistrer votre demande afin qu'elle soit examinée par l'administration des Ateliers Musicaux.